ZUS-EPRZ (archiwalny) Wniosek o wydanie zaświadczenia o prawie do zasiłku chorobowego / świadczenia rehabilitacyjnego

Wniosek o wydanie zaświadczenia o prawie do zasiłku chorobowego / świadczenia rehabilitacyjnego powinien zawierać wszystkie dane niezbędne do jego rozpatrzenia, tj. dane identyfikacyjne osoby ubezpieczonej (PESEL - jeżeli nie nadano numeru PESEL, należy podać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu, nazwisko, imię, datę urodzenia) oraz adres zamieszkania.

Wnioskodawca powinien również zaznaczyć poprzez wybranie właściwego kwadratu jaki rodzaj zaświadczenia ma zostać wydany (prawo do zasiłku / świadczenia rehabilitacyjnego) oraz podać za jaki okres.

Wydane zaświadczenie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych może zostać przekazane osobie zainteresowanej na wskazany adres za pomocą poczty lub wnioskodawca odbierze je osobiście.

Wniosek powinien być podpisany przez wnioskodawcę.

Wniosek można złożyć osobiście w terenowej jednostce organizacyjnej ZUS właściwej dla siedziby lub miejsca zamieszkania dłużnika lub za pośrednictwem poczty lub elektronicznie.

Więcej informacji dotyczących zasiłku chorobowego oraz świadczenia rehabilitacyjnego można uzyskać na stronie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. 2014 poz. 159).

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.