Druki, wzory, deklaracje i formularze do pobrania

Obowiązki urzędowe wypełniają się w fillup

Narodowy Fundusz Zdrowia druki do wypełnienia

EKUZ-WT Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z czasowym pobytem w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA
Wniosek przeznaczony jest dla osób ubezpieczonych w NFZ, członków rodzin zgłoszonych przez osoby ubezpieczone, osób nieubezpieczonych posiadających prawo do świadczeń na gruncie przepisów krajowych, których wyjazd do innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA jest związany
3.0
19 230
NFZ WNE-106 Wniosek o wydanie formularza E-106, E-109, E-111
Formularz E 106 - "Zaświadczenie dotyczące uprawnień do świadczeń rzeczowych z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego dla osób mieszkających w państwie innym niż państwo właściwe" wydawany jest osobom podlegającym ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu, które są:
3.3
6914
NFZ S-1 Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA
Dokument S1 REJESTRACJA W CELU OBJĘCIA OPIEKĄ ZDROWOTNĄ wydawany jest osobom podlegającym ustawodawstwu polskiemu, które łącznie spełniają następujące warunki: podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ albo posiadają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na koszt
0
6125
EKUZ (prac) Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z wykonywaniem pracy w innym państwie UE/EFTA
Wniosek przeznaczony jest dla osób ubezpieczonych w NFZ oraz członków ich rodzin, których wyjazd do innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA związany jest z poszukiwaniem pracy, wykonywaniem pracy, w tym wykonywaniem zadań służbowych na polecenie pracodawcy oraz z pracą w
0
5871
EKUZ (upoważ.) Upoważnienie do złożenia wniosku o EKUZ lub Certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ
Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego jest dokumentem potwierdzającym, że posiadacz jest osobą ubezpieczoną i ma prawo do opieki zdrowotnej podczas pobytu w krajach Unii Europejskiej i Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu. Karta jest wydawana bezpłatnie przez NFZ. Ab
4.0
5322
NFZ WNE-121 (archiwalny) Wniosek o wydanie formularza E-121
Formularz E-121, wydawany przez instytucje ubezpieczenia zdrowotnego, zapewnia dostęp do opieki zdrowotnej w państwie zamieszkania osobom zamieszkującym na terenie innego państwa UE/EOG niż państwo, w którym posiadają prawo do rzeczowych świadczeń zdrowotnych z tytułu otrzymywani
3.5
5260
DWŚ-L Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji - numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospoli
4.0
5255
DWŚ-P Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej
Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji - numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospoli
2.0
3429
OL-1 Orzeczenie lekarskie - załącznik nr 2 (Dz. U z 2016 poz. 2067)
Osoba badana lub pracodawca może w terminie 7 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego wnieść odwołanie wraz z jego uzasadnieniem za pośrednictwem lekarza, który je wydał, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są: wojewódzkie ośrodki medycyny pracy właściwe ze wzgl
1.5
3203
DWŚ-Poł Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej
Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji - numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospoli
4.0
3117
NFZ WDUZ Wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia
Osoba, która nie jest objęta obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego do Narodowego Funduszu Zdrowia. W celu podpisania umowy o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, osoba powinna zgłosić się do oddz
4.0
2651
EKUZ (Cert. tymcz.) Wniosek o wydanie Certyfikatu tymczasowo zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego
Certyfikat tymczasowo zastępujący Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego może uzyskać osoba, która: nie uzyskała dokumentu EKUZ przed wyjazdem, a konieczne jest potwierdzenie prawa do rzeczowych świadczeń zdrowotnych, utraciła EKUZ (kradzież, zagubienie, zniszczenie), os
0
2563
EKUZ-WT -inf1 Dodatkowe informacje do wniosku EKUZ
Wniosek przeznaczony jest dla osób ubezpieczonych w NFZ, członków rodzin zgłoszonych przez osoby ubezpieczone, osób nieubezpieczonych posiadających prawo do świadczeń na gruncie przepisów krajowych, których wyjazd do innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA jest związany
2.0
2531
EKUZ-WT -inf2 Załącznik nr 1 do wniosku EKUZ
Wniosek przeznaczony jest dla osób ubezpieczonych w NFZ, członków rodzin zgłoszonych przez osoby ubezpieczone, osób nieubezpieczonych posiadających prawo do świadczeń na gruncie przepisów krajowych, których wyjazd do innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA jest związany
0
2416
NFZ WNE-123 Wniosek o wydanie formularza E-123
Formularz E 123 wydawany jest w sytuacji gdy osoba jest pracownikiem najemnym lub prowadzi działalność na własny rachunek, która uległa wypadkowi przy pracy lub zapadła na chorobę zawodową i: przebywa czasowo na terytorium innego państwa członkowskiego, poza państwem właściwym
4.0
1952
WoSTR Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny
Z turnusów rehabilitacyjnych mogą korzystać osoby niepełnosprawne, które posiadają ważne orzeczenie: o zakwalifikowaniu przez organy orzekające do jednego z 3 stopni niepełnosprawności lub o całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy lub o niepełnosprawności wydanej prz
5.0
1952
IoSZ Informacja o stanie zdrowia
W przypadku turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne, zaświadczenie należy przedstawić lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym. Informacja powinna zawierać aktualne dane o stanie zdrowia, szczególnie informacje o chorobie zasadniczej, uczule
5.0
1937
NFZ WNE-100 (archiwalny) Wniosek o wydanie formularza serii E-100
Chcąc skorzystać z opieki medycznej w krajach UE należy przed wyjazdem zaopatrzyć się w odpowiedni formularz. Aby go otrzymać, należy wypełnić „Wniosek o wydanie formularza serii E-100”. Do każdego wniosku o wydanie formularza serii E-100 należy dołączyć ksero aktual
0
1827
WOPORR Wniosek o odstąpienie od pobrania opłaty lub rozłożenia jej na raty
W chwili składania wniosku o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym liczony jest okres czasu, jaki upłynął od dnia wygaśnięcia poprzedniego tytułu do ubezpieczenia. W przypadku, gdy przerwa jest dłuższa niż 3 miesiące zawarcie umowy uzależnione jest od wniesienia opłaty do
0
1814
OL-2 Orzeczenie lekarskie - załącznik nr 3 (Dz. U z 2016 poz. 2067)
Osoba badana lub pracodawca może w terminie 7 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego wnieść odwołanie wraz z jego uzasadnieniem za pośrednictwem lekarza, który je wydał, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są: wojewódzkie ośrodki medycyny pracy właściwe ze wzgl
0
1758
Strona 1 z 3

Zostań resellerem fillup

Dołącz do programu resellerskiego i zostań specjalistą od przyjaznych formularzy, e-deklaracji i e-administracji, ponieważ fillup to formalności wypełnione.