Druki, wzory, deklaracje i formularze do pobrania

Obowiązki urzędowe wypełniają się w fillup

NFZ druki do wypełnienia

EKUZ-WT Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z czasowym pobytem w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA
Wniosek przeznaczony jest dla osób ubezpieczonych w NFZ, członków rodzin zgłoszonych przez osoby ubezpieczone, osób nieubezpieczonych posiadających prawo do świadczeń na gruncie przepisów krajowych, których wyjazd do innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA jest związany
3.0
18 921
NFZ WNE-106 Wniosek o wydanie formularza E-106, E-109, E-111
Formularz E 106 - "Zaświadczenie dotyczące uprawnień do świadczeń rzeczowych z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego dla osób mieszkających w państwie innym niż państwo właściwe" wydawany jest osobom podlegającym ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu, które są:
3.3
6839
NFZ S-1 Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA
Dokument S1 REJESTRACJA W CELU OBJĘCIA OPIEKĄ ZDROWOTNĄ wydawany jest osobom podlegającym ustawodawstwu polskiemu, które łącznie spełniają następujące warunki: podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ albo posiadają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na koszt
0
5886
EKUZ (prac) Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z wykonywaniem pracy w innym państwie UE/EFTA
Wniosek przeznaczony jest dla osób ubezpieczonych w NFZ oraz członków ich rodzin, których wyjazd do innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA związany jest z poszukiwaniem pracy, wykonywaniem pracy, w tym wykonywaniem zadań służbowych na polecenie pracodawcy oraz z pracą w
0
5758
NFZ WNE-121 (archiwalny) Wniosek o wydanie formularza E-121
Formularz E-121, wydawany przez instytucje ubezpieczenia zdrowotnego, zapewnia dostęp do opieki zdrowotnej w państwie zamieszkania osobom zamieszkującym na terenie innego państwa UE/EOG niż państwo, w którym posiadają prawo do rzeczowych świadczeń zdrowotnych z tytułu otrzymywani
3.5
5224
DWŚ-L Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji - numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospoli
4.0
5165
EKUZ (upoważ.) Upoważnienie do złożenia wniosku o EKUZ lub Certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ
Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego jest dokumentem potwierdzającym, że posiadacz jest osobą ubezpieczoną i ma prawo do opieki zdrowotnej podczas pobytu w krajach Unii Europejskiej i Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu. Karta jest wydawana bezpłatnie przez NFZ. Ab
4.0
4905
DWŚ-P Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej
Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji - numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospoli
2.0
3394
DWŚ-Poł Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej
Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji - numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospoli
4.0
3082
NFZ WDUZ Wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia
Osoba, która nie jest objęta obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego do Narodowego Funduszu Zdrowia. W celu podpisania umowy o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, osoba powinna zgłosić się do oddz
4.0
2599
EKUZ (Cert. tymcz.) Wniosek o wydanie Certyfikatu tymczasowo zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego
Certyfikat tymczasowo zastępujący Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego może uzyskać osoba, która: nie uzyskała dokumentu EKUZ przed wyjazdem, a konieczne jest potwierdzenie prawa do rzeczowych świadczeń zdrowotnych, utraciła EKUZ (kradzież, zagubienie, zniszczenie), os
0
2506
EKUZ-WT -inf1 Dodatkowe informacje do wniosku EKUZ
Wniosek przeznaczony jest dla osób ubezpieczonych w NFZ, członków rodzin zgłoszonych przez osoby ubezpieczone, osób nieubezpieczonych posiadających prawo do świadczeń na gruncie przepisów krajowych, których wyjazd do innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA jest związany
2.0
2492
EKUZ-WT -inf2 Załącznik nr 1 do wniosku EKUZ
Wniosek przeznaczony jest dla osób ubezpieczonych w NFZ, członków rodzin zgłoszonych przez osoby ubezpieczone, osób nieubezpieczonych posiadających prawo do świadczeń na gruncie przepisów krajowych, których wyjazd do innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA jest związany
0
2247
NFZ WNE-123 Wniosek o wydanie formularza E-123
Formularz E 123 wydawany jest w sytuacji gdy osoba jest pracownikiem najemnym lub prowadzi działalność na własny rachunek, która uległa wypadkowi przy pracy lub zapadła na chorobę zawodową i: przebywa czasowo na terytorium innego państwa członkowskiego, poza państwem właściwym
4.0
1951
WoSTR Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny
Z turnusów rehabilitacyjnych mogą korzystać osoby niepełnosprawne, które posiadają ważne orzeczenie: o zakwalifikowaniu przez organy orzekające do jednego z 3 stopni niepełnosprawności lub o całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy lub o niepełnosprawności wydanej prz
5.0
1913
IoSZ Informacja o stanie zdrowia
W przypadku turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne, zaświadczenie należy przedstawić lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym. Informacja powinna zawierać aktualne dane o stanie zdrowia, szczególnie informacje o chorobie zasadniczej, uczule
5.0
1887
NFZ WNE-100 (archiwalny) Wniosek o wydanie formularza serii E-100
Chcąc skorzystać z opieki medycznej w krajach UE należy przed wyjazdem zaopatrzyć się w odpowiedni formularz. Aby go otrzymać, należy wypełnić „Wniosek o wydanie formularza serii E-100”. Do każdego wniosku o wydanie formularza serii E-100 należy dołączyć ksero aktual
0
1827
WOPORR Wniosek o odstąpienie od pobrania opłaty lub rozłożenia jej na raty
W chwili składania wniosku o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym liczony jest okres czasu, jaki upłynął od dnia wygaśnięcia poprzedniego tytułu do ubezpieczenia. W przypadku, gdy przerwa jest dłuższa niż 3 miesiące zawarcie umowy uzależnione jest od wniesienia opłaty do
0
1764
NFZ PKL (k) Wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia lub do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju
Wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia lub do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. Osoby uprawnione do ubiegania się o pokrycie
0
1575
NFZ PKL (zag) Wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń
Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. Osoby uprawnione do uzyskania leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz osoby uprawnione do składania niniejszego wniosku zostały wskazane w art. 25 ust. 2 i art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o św
0
1565
Strona 1 z 2

Zostań resellerem fillup

Dołącz do programu resellerskiego i zostań specjalistą od przyjaznych formularzy, e-deklaracji i e-administracji, ponieważ fillup to formalności wypełnione.