EKUZ-WT Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z czasowym pobytem w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA. Wzór do pobrania online

Wniosek przeznaczony jest dla osób ubezpieczonych w NFZ, członków rodzin zgłoszonych przez osoby ubezpieczone, osób nieubezpieczonych posiadających prawo do świadczeń na gruncie przepisów krajowych, których wyjazd do innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA jest związany z pobytem czasowym, tj. wyjazd turystyczny, wyjazd w celu nauki (szkoła/studia) lub inny wyjazd czasowy, który nie jest związany z wykonywaniem pracy, przeniesieniem miejsca zamieszkania lub uzyskaniem leczenia planowanego.
W przypadku, gdy oddział wojewódzki NFZ nie jest w stanie potwierdzić prawa do świadczeń na podstawie posiadanych informacji wydanie EKUZ uzależnione jest od przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przez oddział wojewódzki NFZ właściwy ze względu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy.

Informacja o okresie ważności na jaki wydawana jest EKUZ dostępna jest na stronie www.ekuz.nfz.gov.pl/ w zakładce "wypoczynek w państwach członkowskich UE/EFTA". W przypadku ustalenia przez oddział wojewódzki NFZ krótszego okresu uprawnień, okres ważności karty może ulec skróceniu. Karta wydawana jest od dnia złożenia wniosku.

W odniesieniu do Polski oznacza to, że EKUZ może być wydana osobom ubezpieczonym w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ) oraz osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów krajowych i zachowuje ważność do momentu określonego w niej jako data końcowa ważności karty. Prawo do posługiwania się kartą wydaną przez NFZ wygasa w przypadku, gdy w okresie ważności EKUZ posiadacz karty utraci prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych przez NFZ.

Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 16 stycznia 2024 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2024 poz. 146)

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.