ZUS-EWZU (archiwalny) Wniosek o wydanie zaświadczenia o wypłaconych zasiłkach / świadczeniach

Ubezpieczony składa wniosek do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w celu otrzymania zaświadczenia o wypłaconych zasiłkach / świadczeniach.
We wniosku należy podać dane identyfikacyjne ubezpieczonego takie jak: PESEL (a w przypadku braku numeru PESEL, serię i numer dowodu osobistego lub paszportu), nazwisko, imię, datę urodzenia oraz dane adresowe ubezpieczonego. Jeżeli formularz jest zgłaszany w formie papierowej nie trzeba podawać symbolu państwa.
Osoba ubiegajaca się o zaświadczenie powinna podać informację dotyczącą rodzaju świadczenia:
- zasiłek chorobowy,
- zasiłek macierzyński,
- zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego,
- zasiłek opiekuńczy,
- świadczenie rehabilitacyjne,
- zasiłek wyrównawczy,
- zasiłek pogrzebowy;
oraz podać za jakie okresy przysługiwało świadczenie.

Zaświadczenie wydane przez ZUS zostaje wysłane pocztą na podany adres korespondencji lub można odebrać osbiście.

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.