ZPCHZ Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej

Za sprawą nowego Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 maja 2012 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób (Dz.U. 2012 poz. 663) wydanego na podstawie na podstawie art. 237 § 4 pkt 1 Kodeksu pracy, z dniem 1 sierpnia 2012 r. zaczęły obowiązywać nowe wzory formularzy, służące udokumentowaniu i orzekaniu o chorobach zawodowych pracowników, w tym również nowe wzory skierowań na badania.

Wypełniając formularz zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej należy zaznaczyć, do którego Państwowego Inspektora Sanitarnego będzie składany wniosek:

• Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego,
• Państwowego Granicznego Inspektora Sanitarnego,
• Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego,
• Państwowego Inspektora Sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej,
• Komendanta Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej lub
• Inspektora Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej.

W formularzu należy podać takie dane jak:

• dane osoby, której zgłoszenie dotyczy,
• określić jej aktualną sytucję zawodową,
• podać nazwę aktualnego zakładu pracy,
• podać opis stanowiska pracy,
• opisać miejsce, w którym wystąpiło narażenie zawodowe będące powodem zgłoszenia choroby zawodowej,
• podać pełną nazwę choroby zawodowej wraz z jej pozycją w wykazie chorób zawodowych,
• wypisać czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby,
• określić okres przez jaki narażona była na dana osoba na działanie powyższych czynników,
• podać uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowej.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 maja 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób (Dz.U. 2012 poz. 663)

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.