WouZM Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego

Wniosek do komisji może złożyć pacjent lub w przypadku jego śmierci spadkobiercy (wówczas do wniosku należy dołączyć postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku oraz pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców). Wniosek można złożyć w ciągu roku od dnia, w którym pacjent dowiedział się o powstaniu szkody, bądź od dnia jego śmierci. 

Komisja wydaje orzeczenie w sprawie zdarzenia medycznego nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia złożenia wniosku. Po otrzymaniu orzeczenia wraz z uzasadnieniem można w terminie 14 dni złożyć wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy. Taki wniosek komisja rozpatruje w ciągu 30 dni od daty jego złożenia. 

Do wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego należy dołączyć:

• dokumenty, które stanowią dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku,
• potwierdzenie uiszczenia opłaty,
• oraz jeśli to konieczne – postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku po zmarłym oraz pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców.

Ustawa z dnia 06.11.2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. 2012, poz. 159); Rozporzadzenie Ministra Zdrowia z dnia 23.12.2011r. w sprawie zryczałtowanej wysokości kosztów w postepowaniu przed Wojewódzką Komisją do spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych (Dz. U. 2011, Nr 294, poz. 1740); Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27.06.2013r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunkow ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego (Dz. U. 2013, poz. 750).

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.