PPOW (archiwalny) Protokół powypadkowy

Z oględzin miejsca wypadku oraz wyjaśnień poszkodowanego żołnierza i świadków wypadku sporządza się protokoły.

Komisja powypadkowa sporządza protokół powypadkowy, w którym podaje się:

1. skład komisji powypadkowej;
2. stopień wojskowy, imię i nazwisko żołnierza, który uległ wypadkowi;
3. datę i miejsce wypadku;
4. opis okoliczności wypadku;
5. przyczyny wypadku;
6. rodzaj wypadku;
7. doznany przez żołnierza uszczerbek na zdrowiu, a jeżeli poniósł on śmierć - fakt śmierci;
8. wnioski i środki profilaktyczne;
9. pouczenie o prawie zgłoszenia zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole;
10. podpisy członków komisji.

Dane dotyczące doznanego przez żołnierza uszczerbku na zdrowiu wpisuje się do protokołu powypadkowego na podstawie dokumentacji medycznej lub opinii lekarza.

Do protokołu powypadkowego dołącza się protokoły wyjaśnień lub oświadczenia poszkodowanego i świadków wypadku, a także inne dokumenty zebrane w toku postępowania powypadkowego, w szczególności: pisemną opinię lekarza lub innych specjalistów, protokół oględzin miejsca wypadku, szkice lub fotografie oraz inne dokumenty wskazujące okoliczności i przyczyny wypadku.

Protokół powypadkowy, sporządza się w 3 jednobrzmiących egzemplarzach. W razie wypadku żołnierza objętego ochroną ubezpieczeniową protokół sporządza się w 4 egzemplarzach. Wzór protokołu powypadkowego określa załącznik nr 4 do Rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 15 września 2003 r. w sprawie postępowania w razie wypadku lub ujawnienia choroby, pozostających w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej

Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie sposobu i trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków w Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej oraz Biurze Ochrony Rządu (Dz.U. 2014 poz. 863); Załącznik nr 4

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.