ZUS ZNp-7 (archiwalny) Wniosek o świadczenie rehabilitacyjne - wersja papierowa

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu okresu pobierania zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy.
Wypełnij CZĘŚĆ I wniosku.
CZĘŚĆ II wniosku wypełnia płatnik składek.

Przez jaki okres przysługuje świadczenie rehabilitacyjne.
Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej niż przez 12 miesięcy (360 dni).
Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje, jeśli:

• jesteś uprawniony do emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego,

• świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego oraz urlopu dla poratowania zdrowia,

• udzielonego na podstawie odrębnych przepisów,

• przebywasz w areszcie tymczasowym lub odbywasz karę pozbawienia wolności,

• korzystasz z urlopu bezpłatnego lub wychowawczego,

• wykonujesz w okresie pobierania świadczenia rehabilitacyjnego pracę zarobkową bądź wykorzystujesz świadczenie rehabilitacyjne niezgodnie z jego celem.

Do wniosku dołącz:

• zaświadczenie o stanie zdrowia (druk OL-9) wypełnione przez lekarza leczącego nie wcześniej niż na miesiąc przed datą kiedy składasz wniosek,
• wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk OL-10) ten druk nie jest wymagany, jeżeli wniosek składa osoba, której niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia albo osoba prowadząca pozarolniczą działalność,
• protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy lub kartę wypadku, jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem przy pracy,
•  decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej – jeśli niezdolność do pracy ma związek z chorobą zawodową.

Nie musisz składać dokumentacji wypadkowej oraz decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej, jeśli dokumenty te złożyłeś w ZUS wcześniej np. gdy składałeś wniosek o zasiłek chorobowy.

• jeżeli świadczenie rehabilitacyjne wypłaca ZUS – zaświadczenie płatnika składek:
  • Z-3 – w przypadku pracowników,
  • Z-3b – w przypadku ubezpieczonych prowadzących pozarolniczą działalność, ubezpieczonych współpracujących z osobami prowadzącymi pozarolniczą działalność oraz duchownych,
  • Z-3a – w przypadku pozostałych ubezpieczonych.

Zaświadczenie płatnika składek nie jest wymagane, jeżeli było złożone do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego i nie uległy zmianie okoliczności, które mają wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru świadczenia.

Wniosek z kompletną dokumentacją złóż w placówce ZUS najbliższej Twojego miejsca zamieszkania, co najmniej na 6 tygodni przed zakończeniem pełnego (182 dni, 270 dni) okresu zasiłkowego.
CZĘŚCI II nie wypełnia się, jeśli ubiegasz się o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego na kolejny okres, po wyczerpaniu okresu pobierania świadczenia rehabilitacyjnego krótszego niż 12 miesięcy.

Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych oraz rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 8 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.