ZUS ZAS-59 (archiwalny) Wniosek o wypłatę niezrealizowanego świadczenia po osobie uprawnionej do zasiłków z tytułu choroby, macierzyństwa albo zasiłku pogrzebowego - wersja papierowa

Druk ZAS-59 składa osoba ubiegająca się o wypłatę niezrealizowanego świadczenia po osobie uprawnionej do zasiłków z tytułu choroby, macierzyństwa albo zasiłku pogrzebowego w odpowiedniej ze względu na miejsce zamieszkania jednostce ZUS.

Osoba ubiegająca się o świadczenie musi podać swoje dane identyfikacyjne, tj. imię i nazwisko, datę urodzenia oraz PESEL a jeżeli nie nadano jej tego numeru – serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. Następnie wnioskodawca podaje swój adres zamieszkania i zaznacza, jakiego świadczenia dotyczy wniosek (zasiłek macierzyński, zasiłek chorobowy, zasiłek pogrzebowy, świadczenie rehabilitacyjne, zasiłek opiekuńczy, zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego, zasiłek wyrównawczy).

Następnie wnioskodawca podaje imię, nazwisko oraz PESEL osoby zmarłej, której przysługiwało świadczenie, wskazuje także datę jej śmierci, stosunek pokrewieństwa oraz ostatni adres zamieszkania.

Na końcu wnioskodawca zaznacza, w jaki sposób chciałby otrzymać zapłatę.

Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. 2014 poz. 159); Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 6 sierpnia 2015 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. 2015 poz. 1242); Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków (Dz.U. 2015 poz. 2205). Ustawa z dnia 31 stycznia 2019 r. o rodzicielskim świadczeniu uzupełniającym (Dz.U. 2019 poz. 303).

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.