ZUS ZAS-53 (archiwalny) Wniosek o zasiłek chorobowy

ZAS-53 jest wnioskiem składanym dla przyznania zasiłku chorobowego na podstawie otrzymanego w formie elektronicznej zwolnienia lekarskiego za dalszy okres nieprzerwanej zdolności do pracy lub również w przypadku zachorowania po ustaniu zatrudnienia/tytułu ubezpieczenia (na podstawie otrzymanego zwolnienia lekarskiego w formie elektronicznej e-ZLA).
Wnioskodawca, o którym mowa:

a) prowadzi pozarolniczą działalność lub
b) współpracuje z osobą prowadzącą działalność lub
c) jest duchownym lub
d) jest niezdolny do pracy z powodu choroby po ustaniu zatrudnienia/ubezpieczenia).

Wnioskodawca podaje dane takie jak: PESEL, data urodzenia, rodzaj i seria dowodu tożsamości, ulica , kod pocztowy, kraj.

W następnej części muszą zostać wypełnione dane płatnika składek. Płatnik ma obowiązek podać dane takie jak : NIP lub REGON lub PESEL, data urodzenia, rodzaj i seria dowodu tożsamości.

Kolejna część to podanie dat od-do i seria numeru zaświadczenia lekarskiego. Należy również podać powód niezdolności do pracy.

Wzór wniosku obowiązuje od 1 stycznia 2022 r.

Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. 2014 poz. 159); Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 6 sierpnia 2015 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. 2015 poz. 1242); Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków (Dz.U. 2015 poz. 2205).

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.