ZUS Z-12 (archiwalny) Wniosek o wypłatę zasiłku pogrzebowego

Co załatwisz tym wnioskiem
Gdy złożysz ten wniosek, ustalimy Twoje uprawnienia do zasiłku pogrzebowego i wysokość zasiłku.
1. Zasiłek pogrzebowy przysługuje Ci jeśli pokryłeś koszty pogrzebu:

• osoby, która miała prawo do emerytury lub renty, w tym członka rodziny takiej osoby,
•  osoby ubezpieczonej, w tym ubezpieczonej z tytułu pobierania zasiłku macierzyńskiego albo zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, w tym członka rodziny takiej osoby,
• osoby, która zmarła w okresie pobierania zasiłku chorobowego albo świadczenia rehabilitacyjnego, przysługujących za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego lub ubezpieczenia wypadkowego,
• osoby, która w dniu śmierci nie miała ustalonego prawa do emerytury lub renty, ale spełniała warunki do jej uzyskania i pobierania,
• cywilnej niewidomej ofi ary działań wojennych pobierającej świadczenia pieniężne,
• osoby pobierającej świadczenie przedemerytalne lub zasiłek przedemerytalny, w tym członka rodziny takiej osoby jeśli członek rodziny spełnia warunki do uzyskania renty rodzinnej,
• osoby pobierającej rentę socjalną,
• osoby, która zmarła wskutek wypadku lub choroby zawodowej, powstałych w szczególnych okolicznościach,
• osoby pobierającej rentę z tytułu wypadku lub choroby zawodowej, powstałych w szczególnych okolicznościach, w tym członka rodziny takiej osoby,
• osoby mającej ustalone prawo do nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, w tym członka rodziny takiej osoby,
• osoby mającej ustalone prawo do emerytury pomostowej, w tym członka rodziny takiej osoby.

2. Zasiłek pogrzebowy przysługuje również, jeśli pokryłeś koszty pogrzebu jako:

• pracodawca,

• dom pomocy społecznej,

• gmina,

• powiat,

• osoba prawna kościoła lub związku wyznaniowego.

Wniosek wraz z dokumentami złóż w dowolnej placówce ZUS:

• osobiście,
• przez osobę upoważnioną,
• pocztą,
• elektronicznie przez PUE ZUS.

Dopuszczamy możliwość złożenia wniosku za pośrednictwem zakładu pogrzebowego, jeżeli koszty pogrzebu pokryłeś jako członek rodziny.
Wniosek możesz złożyć także elektronicznie przez PUE ZUS.
Jeżeli złożysz wniosek o zasiłek pogrzebowy w formie dokumentu elektronicznego przez PUE ZUS, pozostałe dokumenty złóż do ZUS osobiście, przez osobę upoważnioną lub pocztą.

Art. 77–81 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2016 r. poz. 887 z późn. zm.), Art. 10 i 26 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o świadczeniach przedemerytalnych (Dz.U. z 2013 r. poz. 170 z późn. zm.), Art. 9 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących cywilnym niewidomym ofiarom działań wojennych (Dz.U. Nr 249, poz. 1824 z późn. zm.), Art. 12a ustawy z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej (Dz.U. z 2013 r. poz. 982 z późn. zm.), Art. 20 ustawy z dnia 19 grudnia 2008 r. o emeryturach pomostowych (Dz.U. z 2015 r. poz. 965 z późn. zm.), Art. 12 ustawy z dnia 22 maja 2009 r. o nauczycielskich świadczeniach kompensacyjnych (Dz.U. Nr 97, poz. 800 z późn. zm.).

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.