ZUS Z-12 (od 2013) (archiwalny) Wniosek o wypłatę zasiłku pogrzebowego

Zasiłek pogrzebowy przysługuje na podstawie przepisów art. 77-81 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227 ze zm.), art. 10 i 26 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o świadczeniach przedemerytalnych (Dz.U. Nr 120, poz. 1252 ze zm.), art. 9 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących cywilnym niewidomym ofi arom działań wojennych (Dz.U. Nr 249, poz. 1824 ze zm.), art. 12a ustawy z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej (Dz.U. Nr 135, poz. 1268 ze zm.), art. 20 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o emeryturach pomostowych (Dz.U. Nr 237, poz. 1656 ze zm.) i art. 12 ustawy z dnia 22 maja 2009 r. o nauczycielskich świadczeniach kompensacyjnych (Dz.U. Nr 97, poz. 800 ze zm.).

Zasiłek pogrzebowy przysługuje osobie, która pokryła koszty pogrzebu:

1. osoby mającej ustalone prawo do emerytury lub renty,
2.  ubezpieczonego, w tym ubezpieczonego z tytułu pobierania zasiłku macierzyńskiego albo zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego,
3.  osoby, która zmarła w okresie pobierania zasiłku chorobowego albo świadczenia rehabilitacyjnego, przysługujących za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego lub ubezpieczenia wypadkowego,
4. członka rodziny osoby wymienionej w pkt 1 lub 2,
5. osoby, która w dniu śmierci nie miała ustalonego prawa do emerytury lub renty, ale spełniała warunki do jej uzyskania i pobierania,
6. cywilnej niewidomej ofi ary działań wojennych pobierającej świadczenie pieniężne,
7. osoby pobierającej świadczenie przedemerytalne lub zasiłek przedemerytalny,
8. członka rodziny osoby wymienionej w pkt 7,
9. osoby pobierającej rentę socjalną,
10. osoby, która zmarła wskutek wypadku lub choroby zawodowej, powstałych w szczególnych okolicznościach,
11. osoby pobierającej rentę z tytułu wypadku lub choroby zawodowej, powstałych w szczególnych okolicznościach,
12. członka rodziny osoby wymienionej w pkt 11,
13. osoby mającej ustalone prawo do nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
14. członka rodziny osoby wymienionej w pkt 13.

Członkami rodziny, o których mowa w pkt II ppkt 4, 8, 12 i 14 są:

• dzieci własne, dzieci drugiego małżonka oraz dzieci przysposobione,

• przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności inne dzieci, z wyłączeniem dzieci przyjętych na wychowanie i utrzymanie w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka,

• wnuki i rodzeństwo,

• małżonek (wdowa i wdowiec),

• rodzice w tym ojczym, macocha oraz osoby przysposabiające.

Zasiłek pogrzebowy przysługuje również pracodawcy, domowi pomocy społecznej, gminie, powiatowi, osobie prawnej kościoła
lub związku wyznaniowego, zwanych dalej podmiotem, jeżeli pokryły koszty pogrzebu.

Dokumentami wymaganymi do przyznania i wypłaty zasiłku pogrzebowego są:

1. wniosek o wypłatę zasiłku pogrzebowego,
2. skrócony odpis aktu zgonu,
3. oryginały rachunków poniesionych kosztów pogrzebu, a jeżeli oryginały zostały złożone w banku kopie rachunków potwierdzone przez bank,
4. dokumenty potwierdzające pokrewieństwo lub powinowactwo – skrócone odpisy aktów stanu cywilnego lub dowody osobiste,
5. zaświadczenie płatnika składek o podleganiu ubezpieczeniom rentowym.

Jeżeli pogrzeb organizowany był na koszt Państwa, organizacji politycznej lub społecznej, wymagane jest dodatkowo zaświadczenie właściwego organu administracji publicznej lub organizacji stwierdzające pokrycie kosztów pogrzebu oraz rachunki kosztów częściowo poniesionych przez osobę występującą z wnioskiem o zasiłek pogrzebowy.

Art. 77-81 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227 ze zm.), art. 10 i 26 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o świadczeniach przedemerytalnych (Dz.U. Nr 120, poz. 1252 ze zm.), art. 9 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących cywilnym niewidomym ofi arom działań wojennych (Dz.U. Nr 249, poz. 1824 ze zm.), art. 12a ustawy z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej (Dz.U. Nr 135, poz. 1268 ze zm.), art. 20 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o emeryturach pomostowych (Dz.U. Nr 237, poz. 1656 ze zm.) i art. 12 ustawy z dnia 22 maja 2009 r. o nauczycielskich świadczeniach kompensacyjnych (Dz.U. Nr 97, poz. 800 ze zm.).

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.