ZUS US-4 (archiwalny) Wniosek o wydanie zaświadczenia A1 dla osoby wykonującej pracę najemną w dwóch lub więcej państwach członkowskich UE, EOG lub Szwajcarii (art. 13 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004)

Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zaświadczenie A1 w związku z pracą najemną wykonywaną w dwóch lub więcej państwach członkowskich UE, EOG lub w Szwajcarii.

„Adres w państwie pobytu” podaj adres, pod którym pracownik będzie przebywał w państwie wykonywania pracy. Jeśli nie możesz podać stałego
adresu, wstaw znak „x” w polu „Brak stałego adresu w państwie wykonywania pracy”.

„Dane o charakterze i zakresie działalności przedsiębiorstwa wg PKD” – zaznacz rodzaj działalności związanej z pracą wykonywaną za granicą – wstaw
znak „x” w odpowiednim polu. W polu ,,GRUPA” wpisz trzy pierwsze cyfry PKD bez kropki.

Jeżeli pracownik wykonuje pracę za granicą pod wieloma adresami to adresy, które nie mieszczą się we wniosku, wypisz na osobnej kartce i załącz ją do wniosku.
„Sposób odbioru zaświadczenia A1” – wstaw znak „x” w odpowiednim polu, wpisz datę i umieść czytelny podpis. Jeśli wniosek składa osoba upoważniona, musi złożyć pełnomocnictwo (jeśli składa taki wniosek po raz pierwszy).

Art. 13 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.