ZUS US-36 (archiwalny) Wniosek o zawarcie porozumienia wyjątkowego na podstawie: art. 16.1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004

Na podstawie artykułu 18 rozporządzenia 987/2009 wniosek pracodawcy lub zainteresowanego o zastosowanie wydatków od przepisów art.11-15 rozporządzenia podstawowego składany jest, w miarę możliwości z wyprzedzeniem, do właściwej władzy lub organu wyznaczonego przez władzę tego państwa członkowskiego, którego ustawodawstwo ma być zastosowane na wniosek pracownika lub zainteresowanego.

Pracodawca delegujący pracownika wypełnia bloki: 1,2,3,4,5,7,8. Osoba prowadząca działalność na własny rachunek, która składa wniosek dotyczący jej samej (nie pracownika) wypełnia bloki: 1,2,3,6,8.

Niniejsze oświadczenie składane w oparciu o art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, podlega rygorowi odpowiedzialności za fałszywe zeznania na podstawie art. 233 § 6 Kodeksu karnego.

W części I. wniosku należy podać dane identyfikacyjne pracodawcy/osoby prowadzącej działalności: (NIP, REGON -jeżeli nie nadano tych numerów lub jednego z nich należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dokumentu osobistego lub paszportu; nazwę pełną, nazwę skróconą lub nazwisko i imię pierwsze i datę urodzenia.

W części II. podaje się adres siedziby oraz w przypadku delegowania pracownika - rodzaj prowadzonej w Polsce działalności wg PKD.

W części III. należy wybrać powód złożenia wniosku o zawarcie porozumienia wyjątkowego.

Część IV i V wypełniają pracodawcy, którzy delegują pracownika. Należy podać dane odnośnie działalności z 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku a w przypadku, gdy działalność jest prowadzona krócej, dane obejmujące cały okres prowadzenia działalności oraz dane dotyczące zatrudnienia.

W części VI należy podać dane dotyczące charakteru prowadzonej działalności na własny rachunek. Do wniosku należy dołączyć kontrakt z zagranicznym podmiotem (dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą).

Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego I Rady (WE) NR 987/2009 z dnia 16 września 2009 r.dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.