ZUS FZLA (archiwalny) Wniosek w sprawie upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich

W celu uzyskania upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich na formularzach ZUS ZLA lekarz, lekarz dentysta, felczer lub starszy felczer powinni wystąpić do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS z wnioskiem o jego udzielenie. Powinni oni także złożyć pisemne oświadczenie, że zobowiązują się przestrzegać zasady orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wykonywania obowiązków wynikających z przepisów ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Do oświadczenia należy dołączyć dokument potwierdzający posiadanie prawa wykonywania zawodu lekarza lub felczera. Na żądanie wydaje się potwierdzenie przyjęcia dokumentów lub dokonuje się potwierdzenia przyjęcia na kopii wniosku.
Upoważnienie wydawane jest w formie decyzji. Nie może być wydane lekarzom i lekarzom dentystom w okresie odbywania przez nich stażu podyplomowego. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wystawianiu zaświadczeń lekarskich ZUS może, w formie decyzji, cofnąć upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający 12 miesięcy od daty uprawomocnienia się decyzji. Od decyzji tej przysługuje odwołanie do ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego. W celu uzyskania dodatkowych informacji należy kontaktować się z głównym lekarzem orzecznikiem we właściwym oddziale Zakładu.

Do decyzji wydanych w sprawach upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.

Pouczenie:

Należy podać nazwę specjalizacji zgodnie z zapisem na dylopmie specjalizacji.
W polu stopień specjalizacji należy wpisać stopień słownie, "pierwszy", "drugi", "specjalista".
W polu Nazwa Okręgowowej Izby Lekarskiej należy wpisać np.: "Dolnośląska", Kujawsko-Pomorska".
Do wniosku należy dołączyć kopię prawa wykonywania zawodu, potwierdzoną za zgodność z oryginałem.

Art. 54 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ( t. jedn. Dz. U. z 2005 r. nr 31, poz. 267 z późn. zm.)

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.