ZUS EWZ-2 (archiwalny) Wniosek o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego

Zaświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego wydawane jest na żądanie/wniosek ubezpieczonego - przez terenową jednostkę organizacyjną ZUS właściwą dla miejsca zamieszkania ubezpieczonego.
Zaświadczenie wydawane jest wyłącznie w przypadku wskazania we wniosku interesu prawnego w urzędowym potwierdzeniu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, tj. przepisu prawa lub innych okoliczności nakładających na ubezpieczonego ubiegającego się o wydanie zaświadczenia obowiązek wylegitymowania się tym zaświadczeniem.

Cechy wydawanego zaświadczenia:
Zaświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego wydawane jest w formie pisemnej.
Zaświadczenie powinno zawierać datę wystawienia zaświadczenia, oznaczenie (tj. nazwę i dane teleadresowe) terenowej jednostki ZUS wydającej zaświadczenie i powinno być opatrzone imienną pieczątką służbową oraz podpisem uprawnionego pracownika.

Wniosek ubezpieczonego o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego.
Wniosek powinien być złożony w formie pisemnej (lub zgłoszony do protokołu), przy czym powinien on zawierać wszystkie dane niezbędne do jego rozpatrzenia, tj. dane identyfikacyjne ubezpieczonego (nazwisko, imię pierwsze, numery PESEL i NIP, a w przypadku braku numeru PESEL i/lub NIP - serię i numer dowodu osobistego lub paszportu), dane adresowe ubezpieczonego, treść wniosku (prośbę o wydanie zaświadczenia ze wskazaniem za jaki okres) oraz cel zaświadczenia (interes prawny w urzędowym potwierdzeniu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego).
Jeżeli wniosek dotyczy wydania zaświadczenia o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego ubezpieczonego i członka/członków jego rodziny lub tylko o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego członka/członków rodziny ubezpieczonego - we wniosku powinny być podane także dane członka/członków rodziny (nazwisko, imię pierwsze, numery PESEL i NIP, a w przypadku braku numeru PESEL i/lub NIP - seria i numer dowodu osobistego lub paszportu, oraz data urodzenia i stopień pokrewieństwa z ubezpieczonym).

Ponadto wskazane jest podanie we wniosku danych identyfikacyjnych płatnika składek/płatników składek, który/którzy zobowiązany/zobowiązani był/byli dokonać zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego za dany okres/dane okresy.
We wniosku, ubezpieczony może także określić sposób w jaki chciałby mieć przekazane zaświadczenie (drogą pocztową, odbiór osobisty, drogą elektroniczną).

Jeżeli we wniosku (przekazanym drogą pocztową) nie został podany adres ubezpieczonego i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie danych posiadanych przez ZUS - wniosek ubezpieczonego o wydanie zaświadczenia pozostaje bez rozpatrzenia.
Jeżeli wniosek nie spełnia innych wymogów formalnych - ubezpieczony wzywany jest do usunięcia braków w terminie 7 dni pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpatrzenia.

Wniosek ubezpieczonego o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego może być złożony w dowolnej terenowej jednostce organizacyjnej ZUS, ale jego rozpatrzenia dokonuje jednostka właściwa ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego.

1.W przypadku przekazywania zaświadczenia drogą pocztową - Zakład może przekazać zaświadczenie listem zwykłym.
2.W przypadku osobistego odbioru zaświadczenia - ubezpieczony powinien okazać dokument tożsamości, a w przypadku odbioru zaświadczenia przez pełnomocnika - pełnomocnik powinien przedstawić imienne upoważnienie, wystawione przez osobę ubezpieczoną oraz okazać dokument tożsamości.

Ustawa z dnia 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2007 r. nr 11, poz. 74, z późn. zm.); Ustawa z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity - Dz.U. z 2000r. nr 98, poz. 1071, z późn. zm.); Ustawa z dnia 17 listopada 1964r. Kodeks postępowania cywilnego (Dz.U. nr 43, poz. 296, z późn. zm.).

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.