ZUS EUZ (archiwalny) Wniosek o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego/wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny świadczeniobiorcy

ZUS EUZ to wniosek, za pomocą którego możliwe jest zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wskazanych członków rodziny lub ich wyrejestrowanie (jeśli członek lub członkowie zostali uprzednio zgłoszeni do ubezpieczenia). W myśl informacji zawartej do wniosku, za członków rodziny uznaje się:

• dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeśli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,
• małżonka,
•  tzw. wstępni (np. ojciec, matka, dziadek, babka), pozostający z wnioskodawcą we wspólnym gospodarstwie domowym, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji oraz zamieszkują na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA).

We wniosku należy wskazać szczegółowe informacje o wnioskodawcy oraz członkach rodziny. 

W przypadku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, należy poinformować ZUS o wszelkich zmianach w stosunku do podanych danych oraz okolicznościach, które spowodowały ustanie statusu członka rodziny. W szczególności o nabyciu przez członka rodziny tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego (np. jeśli podjął zatrudnienie na podstawie umowy o pracę, nabył status osoby bezrobotnej) - wnioskodawca zobowiązany jest powiadomić w terminie 7 dni od zaistnienia tych zmian.

Formularz posiada możliwość wysyłki elektronicznej za pomocą PUE ZUS.

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.