ZUS ERR (archiwalny) Wniosek o rentę rodzinną

Wniosek o rentę rodzinną rozpatruje placówka ZUS właściwa ze względu na Twoje miejsce zamieszkania. Jeśli mieszkasz w Polsce, jest to adres zameldowania na pobyt stały.

Jeśli osoba zmarła, po której ma być przyznana renta rodzinna miała ustalone prawo do świadczeń emerytalno-rentowych z ZUS albo kapitał początkowy, nie musisz składać ponownie dokumentów potwierdzających okresy zatrudnienia osoby zmarłej.

Do wniosku należy dołączyć:

• dokument stwierdzający datę urodzenia wnioskodawcy,
• dokument potwierdzający datę urodzenia oraz datę zgonu osoby, po której ma być przyznana renta rodzinna,
• odpis skrócony aktu małżeństwa, jeżeli jesteś wdową, wdowcem,
• dokument stwierdzający stan zdrowia, jeżeli przyznanie renty rodzinnej jest uzależnione od niezdolności do pracy,
• zaświadczenie o pobieraniu nauki w szkole, jeżeli jesteś dzieckiem i ukończyłeś 16 lat,
• oświadczenie o pozostawaniu we wspólności małżeńskiej do dnia śmierci współmałżonka (oświadczenie takie możesz złożyć po wypełnieniu odpowiedniego punktu we wniosku o rentę rodzinną),
• dokument o ustaleniu prawa do alimentów na podstawie wyroku sądu lub ugody sądowej albo porozumienia zawartego między Tobą a mężem jeśli wraz z Twoim współmałżonkiem byliście po rozwodzie, w separacji lub nie pozostawaliście we wspólności małżeńskiej,
• oświadczenie o przyczynianiu się zmarłego bezpośrednio przed jego śmiercią do Twojego utrzymania, jeśli jesteś rodzicem (oświadczenie takie możesz złożyć po wypełnieniu odpowiedniego punktu we wniosku o rentę rodzinną).

Instrukcja wypełniania:

Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o:

• rentę rodzinną z ZUS,
• rentę rodzinną z zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej.

Ustalimy prawo do renty rodzinnej z ZUS i obliczymy jej wysokość. Ustalimy również kapitał początkowy, jeśli nie został zgłoszony wniosek w tej sprawie, a kapitał ma wpływ na wysokość świadczenia jakie przysługiwałoby osobie zmarłej, po której ma być przyznana renta rodzinna.
Jeżeli starasz się wyłącznie o zagraniczną rentę rodzinną z państwa, z którym Polska zawarła umowę dwustronną o zabezpieczeniu społecznym – wypełnij tylko formularz wniosku odpowiedni dla państwa, w którym osoba zmarła była ubezpieczona (np. WZO-PL-1 dla USA, PL/MK 10 dla Macedonii, PL-UA 7 dla Ukrainy).
Twój wniosek przekażemy do zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej, która ustali prawo do renty rodzinnej.

Podczas wypełniania wniosku proszę zapoznać się z Informacją do wniosku o rentę rodzinną.

Ustawa z dnia 17.12.1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 291, z późn. zm.)

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.