ZUS-ER-ZOW-01 (archiwalny) Zawiadomienie o wypadku

Zawiadomienie o wypadku stanowi podstawę do wszczęcia w ZUS postępowania w sprawie ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy w stosunku do:

• osób prowadzących pozarolniczą działalność,
• współpracujących przy prowadzeniu pozarolniczej działalności,
• wykonujących pracę na odstawie umowy uaktywniającej.

Zawiadomienie należy złożyć we właściwym oddziale ZUS, właściwym ze względu na siedzibę prowadzenia działalności gospodarczej lub sprawowania opieki nad dzieckiem w wieku do 3 lat. Może być złożone przez pełnomocnika (pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie, w formie dokumentu elektronicznego lub zgłoszone do protokołu. 

Do zawiadomienia o wypadku powinny być dołączone dowody niezbędne do sporządzenia karty wypadku:

• kserokopia karty informacyjnej ze szpitala lub dokumentów z informacją o udzielonej pierwszej pomocy,
• kserokopia postanowienia prokuratury o wszczęciu postępowania karnego lub zawieszeniu bądź umorzeniu postępowania,
• kserokopia statystycznej karty zgonu lub zaświadczenie lekarskie stwierdzające jego przyczynę,
• dokumenty potwierdzające prawo do wydania karty wypadku osobie innej niż poszkodowany,
• inne dokumenty.

Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 13 stycznia 2015 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. 2015 poz. 121)

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.