ZUS-ER-WGP-01 (archiwalny) Wniosek o wypłatę gwarantowaną na rzecz pełnoletniej osoby uprawnionej

Wniosek o wypłatę gwarantowaną na rzecz pełnoletniej osoby uprawnionej stanowi załącznik do "Wskazanie / zmiana osób uposażonych, które nabędą prawo do wypłaty gwarantowanej / zmiana udziału w wypłacie gwarantowanej / odwołanie poprzedniej dyspozycji" formularz ZUS-ER-WUG-01.

W części I należy podać dane identyfikacyjne osób wnioskującej. Podając PESEL, nazwisko, imię pierwsze, imię drugie i datę urodzenia. W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

W części II. należy podać dane adresowe osoby wnioskującej. Jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania – należy wpisać adres zamieszkania, natomiast jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania i zamieszkania – należy wpisać adres do korespondencji.
Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe. Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.

W części III. należy podać dane identyfikacyjne osoby zmarłej (osoby, po śmierci której przysługuje wypłata gwarantowana). Podając PESEL, nazwisko, imię pierwsze, imię drugie, datę urodzenia oraz symbol i numer emerytury osoby zmarłej wraz ze wskazaniem Oddziału/Inspektoratu ZUS, który dokonywał wypłaty emerytury. 

W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
W części V. osoba wypełniająca formularz podaje dyspozycję wypłaty:

• wypłata w Polsce (przelew na rachunek bankowy lub przekaz pocztowy);
• wypłata za granicę (przekazana na rachunek w banku);

Należy podać pełny numer rachunku zagranicznego w standardzie IBAN (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego), jeżeli jest on stosowany przez dane państwo;

• wypłata do USA (przekazana na rachunek w banku).

Jeżeli na rachunek bankowy w USA mogą być dokonywane przelewy ACH „DIRECT DEPOSIT” należy podać kod identyfikacyjny banku właściwego dla dokonywania przelewów w tej formie. Inne niż ACH „DIRECT DEPOSIT” formy przekazu należności do USA mogą powodować ponoszenie opłat bankowych.
W przypadku banku pośredniczącym (bank korespondent) dla banku macierzystego, w którym posiada Pani/Pan rachunek bankowy – o ile informacja ta jest niezbędna przy transferze świadczenia pieniężnego lub można przekazać do ZUS instrukcję otrzymaną z banku macierzystego, dotyczącą transferu świadczeń z zagranicy.

W części VI. należy podać informacje dotyczące załączników.

Ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad wypłaty emerytur ze środków zgromadzonych w otwartych funduszach emerytalnych (Dz.U. z 2013 r. poz. 1717); Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 27 stycznia 2014 r. w sprawie określenia wzoru oświadczenia członka otwartego funduszu emerytalnego o przekazywaniu składki do otwartego funduszu emerytalnego oraz o zapoznaniu się z informacją dotyczącą powszechnego systemu emerytalnego oraz informacją dotyczącą otwartych funduszy emerytalnych (Dz.U. z 2014 r. poz. 140).

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.