WOPORR (archiwalny) Wniosek o odstąpienie od pobrania opłaty lub rozłożenia jej na raty

W chwili składania wniosku o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym liczony jest okres czasu, jaki upłynął od dnia wygaśnięcia poprzedniego tytułu do ubezpieczenia.
W przypadku, gdy przerwa jest dłuższa niż 3 miesiące zawarcie umowy uzależnione jest od wniesienia opłaty dodatkowej na rachunek Narodowego Funduszu Zdrowia.

Wysokość tej opłaty uzależniona jest od okresu, w którym osoba ubezpieczająca się dobrowolnie nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Opłata dodatkowa wnoszona jest przed podpisaniem umowy na nr konta NFZ podany na druku umowy.

W uzasadnionych przypadkach, na wniosek osoby ubezpieczającej się dyrektor oddziału Funduszu może odstąpić od pobrania opłaty dodatkowej lub rozłożyć ją na raty miesięczne, jednak nie więcej niż na 12 rat.
Osoba ubiegająca się o odstąpienie od pobrania opłaty lub rozłożenie jej na raty zobowiązana jest przedstawić następujące dokumenty:

• wniosek wraz z uzasadnieniem zawierającym informację dotyczącą trudnej sytuacji materialnej/warunków rodzinnych/sytuacji zdrowotnej/innych okoliczności wskazujących na trudną sytuację życiową,

• dokumenty potwierdzające ww. informacje.

Opłata dodatkowa nie jest pobierana od cudzoziemców:

• studentów i uczestników studiów doktoranckich, absolwentów, którzy odbywają w Polsce obowiązkowy staż, od odbywających staż adaptacyjny,
• członków zakonów, alumnów wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulantek, nowicjuszy i juniorystów zakonów i ich odpowiedników,
• odbywających staż adaptacyjny,
• odbywających kursy języka polskiego oraz kursy przygotowawcze do podjęcia nauki w języku polskim.

Opłata dodatkowa nie jest również pobierana od korzystającego, który ubezpiecza dobrowolnie wolontariusza.

Zarządzenie Nr 52/2013/DSS Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 września 2013 r. w sprawie wzorów dokumentów dotyczących dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, stosowanych w Narodowym Funduszu Zdrowia.

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.