OUSM (archiwalny) Oświadczenie ubezpieczonego o stosunkach majątkowych istniejących między ubezpieczonym a jego współmałżonkiem

Zgodnie z art. 39 ust. 1b ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1442, z późn. zm.) ubezpieczony może wskazać osoby, które w przypadku jego śmierci będą uprawnione do otrzymania środków zgromadzonych na prowadzonym dla ubezpieczonego subkoncie, o którym mowa w art. 40a tej ustawy.

Ubezpieczony, wypełniając niniejsze oświadczenie potwierdza prawdziwość i kompletność danych podanych w oświadczeniu i ponosi odpowiedzialność za skutki wynikające z podania nieprawdziwych lub niekompletnych danych.
W przypadku zmiany dotyczącej treści niniejszego oświadczenia należy każdorazowo dokonać zmiany oświadczenia.

Oświadczenie powinno zawierać dane identyfikacyjne osoby zainteresowanej (nazwisko, imię pierwsze, imię drugie, datę urodzenia, PESEL,a w przypadku braku numeru PESEL należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu) oraz dane adresowe.
Jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania należy wpisać adres zamieszkania, natomiast jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania i zamieszkania – należy wpisać adres do korespondencji.
Wniosek podpisuje osoba ubezpieczona.

Rozporządzenie ministra pracy i polityki społecznej z dnia 28 stycznia 2014 r. w sprawie określenia wzoru oświadczenia o stosunkach majątkowych istniejących między ubezpieczonym a jego współmałżonkiem (Dz.U. 2014 nr 0 poz. 146).

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.