OoWS (archiwalny) Oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

Oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy należy przedstawić wraz z wnioskiem o ustanowienie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego.

Wypełniając oświadczenie należy podać imię i nazwisko członka rodziny, rok kalendarzowy oraz wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Wysokość składki należy wyrazić w PLN. Oświadczenie powinno zostać podpisane przez członka rodziny składjącego oświadczenie.
Za złożenie fałszywego oświadczenia grozi odpowiedzialność karna.

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 3 stycznia 2013 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz.U. 2013 poz. 3) - załącznik nr 8.

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.