NFZ WNE-100 (archiwalny) Wniosek o wydanie formularza serii E-100

Chcąc skorzystać z opieki medycznej w krajach UE należy przed wyjazdem zaopatrzyć się w odpowiedni formularz. Aby go otrzymać, należy wypełnić „Wniosek o wydanie formularza serii E-100”.

Do każdego wniosku o wydanie formularza serii E-100 należy dołączyć ksero aktualnego dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie osoby wnioskującej.

Formularz E-111 wystawiany jest :

• osobom wyjeżdżającym w celach turystycznych (na 2 miesiące od miesiąca, za który został przedstawiony dowód potwierdzający ubezpieczenie np. jeśli ktoś przedstawia dowód potwierdzający ubezpieczenie za czerwiec, może otrzymać formularz na okres nie dłuższy niż do końca sierpnia),
• delegowanym pracownikom,
• osobom poszukującym pracy za granicą,
• osobom studiującym za granicą,

Emerytom i rencistom formularz E111 wystawiany jest na okres planowanego pobytu, nie dłużej jednak niż na 12 miesięcy.

Osoby bezrobotne poszukujące pracy na podstawie formularza E-303 wydanego przez właściwy Urząd Pracy otrzymują formularz E-111 nie dłużej niż na 3 miesiące.

Pracownicy delegowani powinni dołączyć odpowiednio druk E-101 lub E-102, wydawany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Studenci powinni dołączyć zaświadczenie z uczelni potwierdzające status studenta w państwie członkowskim i czas trwania nauki.

Wydawane są również formularze :

• E-106 dla osób zamieszkałych i pracujących za granicą powyżej roku
• E-109 - dla członków rodziny osoby ubezpieczonej, zamieszkałych w innym niż ona państwie
• E-112 - dla osób mających zgodę Prezesa NFZ na leczenie lub badanie za granicą
• E-120 - dla osób zamieszkałych poza granicami kraju starających się o przyznanie emerytury bądź renty
• E-121 - dla emerytów i rencistów zamieszkałych poza granicami kraju
• E -123 – dla osób z chorobą zawodową lub po wypadku w pracy

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.