EKUZ-WT -inf2 (archiwalny) Załącznik nr 2 do wniosku EKUZ

Wniosek przeznaczony jest dla osób ubezpieczonych w NFZ, członków rodzin  zgłoszonych przez osoby ubezpieczone, osób nieubezpieczonych  posiadających prawo do świadczeń na gruncie przepisów krajowych, których  wyjazd do innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA jest  związany z pobytem czasowym, tj.  wyjazd turystyczny ,  wyjazd w celu nauki (szkoła/studia) lub inny wyjazd czasowy, który nie  jest związany z wykonywaniem pracy, przeniesieniem miejsca zamieszkania  lub uzyskaniem leczenia planowanego.

Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinien być złożony w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia właściwym ze względu na zadeklarowany we wniosku adres zamieszkania osoby wnioskującej.
EKUZ wydawana jest wyłącznie osobom, które zostały zgłoszone do ubezpieczenia w NFZ. Brak zgłoszenia skutkuje koniecznością przeprowadzenia dodatkowej weryfikacji prawa do świadczeń zdrowotnych przed wydaniem karty.
Wnioskodawca, dla którego OW NFZ nie może potwierdzić faktu posiadania prawa do świadczeń na koszt NFZ w celu uzyskania EKUZ w związku z wyjazdem na pobyt czasowy do innego państwa UE/EFTA (np. wyjazd turystyczny, wizyta u rodziny), powinien okazać przy składaniu wniosku następujące dokumenty potwierdzające ubezpieczenie zdrowotne w NFZ, np.:

1. Pracownik np. aktualne zaświadczenia płatnika składek (wystawione przez pracodawcę), ZUS RMUA z ostatniego okresu;
2. Osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą – np. aktualne zaświadczenia z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek, dowód wpłaty;
3. Osoba prowadząca rolniczą działalność gospodarczą – aktualne zaświadczenie z KRUS o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ;
4. Emeryt – legitymacja emerytalna, odcinek emerytury,
5. Rencista – legitymacja rencisty, legitymacja rencisty SOC (renta socjalna), decyzja o przyznaniu renty okresowej ze wskazaniem dat;
6. Osoba, która zawarła dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne - dowód wpłaty składek za cały okres trwania umowy o dobrowolnym ubezpieczeniu zdrowotnym lub zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłaceniu składek na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne;
7. Osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna – aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy;
8. Student zgłoszony do ubezpieczenia przez uczelnię – ZUS RMUA, aktualne zaświadczenie płatnika składek;
9. Osoba zgłoszona jako członek rodziny jednej z ww.:

• Legitymacja studencka / uczniowska w przypadku dzieci do 26 r.ż.
• Dokument potwierdzający zgłoszenie ww. członka do ubezpieczenia druk ZUS ZCNA
• Dokument potwierdzający ubezpieczenie głównego ubezpieczonego, odpowiednio, jeden z wymienionych w pkt. 1-7.

Podjęcie pracy w innym państwie UE/EFTA co do zasady skutkuje utratą prawa do korzystania z EKUZ wydanej przez NFZ. NFZ nie będzie pokrywał kosztów leczenia związanego z wypadkiem przy pracy w przypadku, gdy za cel wyjazdu posiadacz karty wskazał wyjazd turystyczny.
NFZ uprawniony jest do dochodzenia zwrotu wszelkich kosztów poniesionych świadczeń rzeczowych od osób, które posługiwały się EKUZ pomimo utraty tytułu do ubezpieczenia w NFZ.

Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 8 kwietnia 2015 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2015 poz. 581).

Wniosek o Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) możesz złożyć:
- w oddziale NFZ,
- pocztą elektroniczną,
- za pomocą platformy ePUAP,
- faksem.

W przypadku składania wniosku w oddziale NFZ, po wydrukowaniu pamiętaj złożyć podpis na wniosku. Nie masz obowiązku składania go osobiście, wniosek może również złożyć w Twoim imieniu osoba upoważniona przez Ciebie. W tym celu wypełnij druk upoważnienia -> link do druku (trzeba druk przygotować).

Urzędnik po otrzymaniu wniosku a przed wydaniem karty sprawdzi czy masz prawo do bezpłatnej opieki zdrowotnej - jeśli potwierdzi, możesz otrzymać kartę EKUZ  od razu. Warto przed wizytą w oddziale przygotować dokumenty[i]  potwierdzające ubezpieczenie zdrowotne w NFZ brak potwierdzenia  może wydłużyć czas otrzymania karty do 3-5 dni.

Wybierając złożenie wniosku za pomocą poczty elektronicznej wypełnij wniosek, podpisz go i zeskanuj. Po zeskanowaniu upewnij się czy widoczny jest podpis oraz zapisz wniosek w formacie PDF. Do wiadomości e-mail załącz zeskanowany wniosek oraz potrzebne dokumenty, które potwierdzą ubezpieczenie zdrowotne w NFZ  i wyślij na adres Twojego oddziału NFZ: https://www.ekuz.nfz.gov.pl/wypoczynek/kontakt.
Czas oczekiwania na kartę będzie wynosił do 3-5 dni roboczych od wysłania wniosku. Należy do tego terminu doliczyć również czas przesyłki.

Wysyłając wniosek za pomocą platformy ePUAP wymagane jest posiadanie profilu zaufanego lub bezpiecznego podpisu elektronicznego.
Jeżeli nie posiadasz profilu zaufanego, wejdź na stronę ePUAP (http://epuap.gov.pl/wps/portal), załóż konto wybierając  a następnie złóż wniosek o założenie profilu zaufanego. Udaj się do najbliższego urzędu, w  którym możesz potwierdzić założenie profilu zaufanego.
Profil zaufany możesz założyć samodzielnie pod warunkiem, że posiadasz bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany certyfikatem kwalifikowanym.

Jeżeli posiadasz profil zaufany i wypełniłeś już wniosek kliknij w programie na przycisk „Wyślij przez ePUAP”. Zostanie otwarte Pismo ogólne do podmiotu publicznego, podaj nazwę użytkownika i  hasło w serwisie ePUAP. Po pomyślnym zalogowaniu podaj dane odbiorcy, rodzaj sprawy, tytuł oraz treść pisma. Po wybraniu „Podpisz i wyślij”  zostanie wysłany na Twój adres e-mail lub na telefon w formie wiadomości SMS w zależności od tego, jaki określiliśmy parametr autoryzacji). Po poprawnym wysłaniu wniosku w programie otrzymasz  potwierdzenie UPP,.
Czas realizacji karty wynosi do 3 dni roboczych w przypadku, gdy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia może potwierdzić fakt posiadania przez wnioskodawcę prawa do świadczeń na koszt NFZ.  Termin może ulec wydłużeniu.

Wysyłając wniosekfaksem pamiętaj na wniosku zaznaczyć w jaki sposób chcesz odebrać kartę EKUZ: pocztą czy osobiście w oddziale. Wniosek wydrukuj i podpisz, a następnie wyślij wraz z kopią dokumentów, które potwierdzą fakt posiadania przez wnioskodawcę prawa do świadczeń. Czas oczekiwania na kartę wynosi do 3-5 dni roboczych, do czasu należy doliczyć czas przesyłki.

Dokumenty potwierdzające ubezpieczenie zdrowotne w NFZ w celu wydania karty EKUZ:
1. Aktualne zaświadczenia płatnika składek (wystawione przez pracodawcę), ZUS RMUA z ostatniego okresu w przypadku pracownika ;
2. Osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą – np. aktualne zaświadczenia z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek, dowód wpłaty;
3. Osoba prowadząca rolniczą działalność gospodarczą – aktualne zaświadczenie z KRUS o podleganiu i ubezpieczeniu zdrowotnemu;

4. Emeryt – legitymacja emerytalna, odcinek emerytury,
5. Rencista - legitymacja rencisty, legitymacja rencisty SOC (renta socjalna), decyzja o przyznaniu renty okresowej ze wskazaniem dat;
6. Osoba, która zawarła dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne - dowód wpłaty składek za cały okres trwania umowy o dobrowolnym ubezpieczeniu zdrowotnym lub zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłaceniu składek na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne;
7. Osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna – aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy;

8. Student zgłoszony do ubezpieczenia przez uczelnię - ZUS RMUA, aktualne zaświadczenie płatnika składek;
9. Osoba zgłoszona jako członek rodziny jednej z ww.
- Legitymacja studencka / uczniowska w przypadku dzieci do 26 r. ż.,
- Dokument potwierdzający zgłoszenie ww. członka do ubezpieczenia druk ZUS ZCNA,
- Dokument potwierdzający ubezpieczenie głównego ubezpieczonego, odpowiednio, jeden z wymienionych w pkt. 1-7.

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.