NFZ WoZK (archiwalny) Wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż rzeczpospolita polska państwa członkowskiego unii europejs

Wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Wniosek ten realizowany jest na zasadach oraz zgodnie z warunkami określonymi w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej. Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania zwrotu kosztów poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, będące świadczeniami gwarantowanymi. Wszystkie dokumenty sporządzone w języku obcym powinny zawierać tłumaczenie na język polski. Tłumaczenie nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego

Wniosek o zwrot kosztów należy złożyć w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenia objęte wnioskiem.

Finansowanie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej, odbywa się wg stawek krajowych, tj. zgodnie z cenami świadczeń opieki zdrowotnej obowiązującymi w rozliczeniach z polskimi świadczeniodawcami, nie może jednak przekroczyć wysokości faktycznie poniesionych wydatków.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wzoru wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju (Dz.U. 2014 poz. 1538).

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.