KRUS N-14 Zaświadczenie o stanie zdrowia

Wersja: 09.08.2013 | Pobrań: 1357 1.5 5 | Głosów: 2
Twoja ocena: Brak Średnia: 1.5 (2 głosy)

Opis: KRUS N-14 Zaświadczenie o stanie zdrowia

Zaświadczenie o stanie zdrowia wydawane jest ubezpieczonej(emu) na jej(ego) życzenie przez świadczeniodawcę - na podstawie art 16 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z ubieganiem się o świadczenie z ubezpieczenia społecznego rolników. Zaświadczenie jest ważne miesiąc od daty jego wydania.

W pierwszej części wniosku należy opisać chorobę podstawową (kalectwo) - główny problem zdrowotny, powód upośledzenia sprawności (niewydolności ) organizmu oraz chorobę (kalectwo) współistniejące.

Następnie należy opisać dotychczasowy przebieg choroby i leczenia - należy uwzględnić od kiedy (data-okres) i z jakiego powodu w/w jest leczona (y), w tym ambulatoryjnie, w szpitalu, sanatorium, ośrodku rehabilitacyjnym (okres, nazwa zakładu) oraz okres orzekanej czasowej niezdolności do pracy.

We wniosku należy przedstawić wyniki badań pomocniczych i wnioski z konsultacji specjalistycznych potwierdzające rozpoznanie choroby podstawowej i chorób współistniejących - wyciąg istotnych danych z dokumentacji przebiegu leczenia z podaniem źródła informacji i daty badania.

We wniosku należy określić obecny stan zdrowia, prognozę przebiegu choroby, wskazania odnośnie dalszego leczenia i rehabilitacji. 

Podstawa prawna:

Art 16 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z ubieganiem się o świadczenie z ubezpieczenia społecznego rolników.

Cechy formularza:

Grupa formularzy:

Nota prawna:

Nota prawna

Format XML dla programistów:

Zobacz format pliku XML dla programistów D R

Komentarze użytkowników:

fillup.pl http://fillup.pl/epcms/img/1/fillup-logotype.png fillUp to przyjazny program do formularzy, w którym znajdziesz >2000 druków. Szybko i łatwo uzupełnij dowolny druk, wzór, deklarację lub formularz!

Dodaj Twój komentarz

Treść tego pola jest prywatna i nie będzie udostępniana publicznie.
  • Adresy internetowe są automatycznie zamieniane w odnośniki, które można kliknąć.
  • Dozwolone znaczniki HTML: <a> <em> <strong> <cite> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Znaki końca linii i akapitu dodawane są automatycznie.